請於7天內週一或週三臨櫃（攜帶地籍謄本）辦理，逾期視同放棄預約！
請確認，是否送出表單？
| 姓名 | 通訊地址 | 電話號碼 | |||||
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| 土地座落 | 1.行政區段小段地號 | ||||||
| 2.行政區段小段地號 | |||||||
| 3.行政區段小段地號 | |||||||
| 申請筆數 | __ 筆 | 申請時間 | |||||
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茲檢附地籍圖謄本正本（三個月內）乙份，請貴分署惠予核發都市計畫土地使用分區（或公共設施用地）證明書共 份。 本案請 ☑ 自取 ☐ 郵寄到通訊地址 ☐ 郵寄到 此致 經濟部水利署臺北水源特定區管理分署 |
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| 申請人 | |||||||
| 土地座落 |
一、請將申請地號於地籍圖謄本內詳細打「〇」。 |
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二、所附地籍圖等資料將不予歸還。 |
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| 土地圖片 |
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都市計畫使用分區（或公共設施用地）證明申請資料填報作業