| 第一條 | 乙方依自來水法第十二條之二第三項發給水質水量保護區土地受限補償金新台幣○○元（以下簡稱補償金）。 |
| 第二條 | 本土地於土地登記簿記載有他項權利人（以下簡稱相關權利人）時，甲方應與相關權利人協商，並以書面作成補償金領取分配協議書，補償金領取分配協議書應經公證。
乙方因辦理本契約約定事項所需甲方提供之權狀、權利證明、戶籍謄本等有關證件及須經簽名蓋章之文件，甲方應依乙方通知期限提出。
乙方所持有之前二項文件，僅得供辦理本契約約定事項之用，不得移做他途使用，除作為本契約之附件外，應於締約完畢後，立即交還甲方。 |
| 第三條 | 乙方為辦理本契約約定事項，需甲方補正有關證件或需甲方親自會同辦理者，甲方非有正當理由不得拖延或拒絕。 |
| 第四條 | 契約締結後，甲乙雙方應共同填具土地登記申請書，並由甲方代表向地政機關申請辦理「已與經濟部（或○○鄉（鎮、市、區）公所）締結行政契約並領取水質水量保護區土地受限補償金，政府機關不再對同一土地發放水質水量保護區土地受限補償金」之註記登記。
甲方應於完成前項土地註記後十四天內，檢具前項之土地註記相關證明文件，送達乙方。但相關證明文件，能以電腦處理達成查詢者，得免提出。 |
| 第五條 | 甲方應擔保他人就本土地對於乙方不得主張任何權利。 |
| 第六條 | 發放及領取補償金之程序如下：
一.自甲方將第四條土地註記相關證明文件送達乙方後一個月內，由乙方以書面通知甲方於指定日期內，依下列規定領取補償金： 本契約發放土地受限補償金方式係採一次領取補償金新台幣○○○元。
二.前款領取補償金日期，由乙方於通知書內定之。
三.甲方親自領取補償金時，應提出下列各項文件：- (一)甲方親自領取補償金時，應提出下列各項文件：
- (二)甲方印章，除另有規定外，以甲方於土地受限補償申請書所蓋之章為之。
- (三)補償金領取通知書。
- (四)補償金領取分配協議書（須經公證。無相關權利人者免提）。
本標準之補償對象，為位於水質水量保護區內受限制使用之土地，並於申請受限補償之日，土地登記簿記載之土地所有權人或相關權利人。但其與行政契約締結之日土地所有權人或相關權利人不同時，以締結之日土地登記簿記載者為準。
前項主管機關辦理補償順序為水質水量保護區內受限制使用之私有土地、鄉（鎮、市）有土地、縣（市）有土地、直轄市有土地、國有土地之土地所有權人或相關權利人。
四.甲方委託代理人領取補償金者，代理人應親自到場，並提出下列各項文件：- (一)代理人身分證明文件正本。
- (二)委託書（應有甲方之簽名或蓋章，並經公證）。
- (三)甲方身分證明文件影本。
- (四)甲方印鑑證明。
- (五)領取補償金之通知書。
- (六) 補償金領取分配協議書（須經公證。無相關權利人者免提）。 本土地涉有相關權利人時，所領取之補償金由甲方負責依補償金領取分配協議書自行處理。
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| 第七條 | 因可歸責於甲方原因致受領遲延或不能受領補償金者，乙方於甲方逾期未領取補償金時，自領取截止日期次日起三個月內將未領取之補償金存入土地受限補償金保管專用帳戶，同時通知甲方，俟受領遲延或不能受領原因消除後向乙方指定地點領取。
前項補償金自通知送達發生效力之日起，甲方逾五年未領取之補償金，由乙方繳還原水資源相關基金所屬水源保育與回饋費專戶，並解除契約。 |
| 第八條 | 因本土地所在之○○○○水質水量保護區變更或廢止、天災或其他不可歸責於甲乙雙方之事由，致本土地一部或全部之使用不受自來水法第十一條第一項各款規定限制者，乙方應依前開事由不受限制土地面積與原受限土地面積之比例減少補償金給付。但已給付之補償金大於減少後應給付之補償金時，以已給付之補償金為限。 |
| 第九條 | 自簽約日起，甲方對本土地之使用，除不得違反自來水法第十一條第一項各款規定外，應依下列土地容許使用項目使用： 一、_______________________________________。
二、_______________________________________。
三、_______________________________________。 相關權利人對本土地之使用亦須遵守前項規定。違反時，視同甲方違反本契約，甲方並應負連帶損害賠償責任，乙方並得限期催告甲方回復至相關權利人違反本契約前之原狀。 |
| 第十條 | 契約之權利義務專屬性如下： 一、甲方非經乙方書面同意，不得將本契約之權利義務讓與第三人。但因公司合併、銀行或保險公司履行連帶保證、銀行實行權利質權或其他類似情形致有轉讓必要，經乙方書面同意者，不在此限。
二、甲方因履行本契約（以下簡稱履約），而侵害第三人合法權益時，應由甲方負責處理並承擔一切法律責任。
三、甲乙雙方應採取必要之措施，以保障他方免於因履約而遭第三人請求損害賠償。其有致第三人損害者，應由造成損害原因之一方負責賠償。
四、甲方依契約規定應履行之責任，不因乙方對於甲方履約事項之審查、認可或核准行為而減少或免除。 |
| 第十一條 | 有下列情形者，本契約得終止或暫停執行： 一. - (一)因可歸責於甲方之事由，致延誤履約期限，情節重大者。
- (二)無正當理由或重大情事而不履約者。
- (三)甲方未依契約規定履約，自接獲乙方書面通知之次日起十日內或書面通知所載較長期限內，仍未改善者。
- (四) 其他依契約規定得終止契約之事由。
二.甲方有下列情形之一者，乙方得以書面通知甲方解除契約之一部或全部，且不補償甲方因此所生之損失： - (一) 偽造或變造契約或履約相關文件，經查明屬實者。
- (二) 經證明甲方非土地所有權人。
- (三) 其他依契約規定得解除契約之事由。
三. 乙方未依本條前二款規定通知甲方終止或解除契約者，甲方仍應依契約規定繼續履約。 四. 甲方未依契約規定履約者，乙方於通知甲方後得暫停執行契約之一部或全部，至情況改正後方准恢復履約。 |
| 第十二條 | 甲方違反本契約第九條之約定，經乙方要求後仍未履行時，乙方得解除契約，甲方應返還已受領之補償金及自受領日起計年息百分之五之利息，並給付乙方違約金，違約金金額為已受領之補償金金額。
前項返還之補償金、利息及給付之違約金，由乙方納入水資源相關基金所屬水源保育與回饋費專戶。 |
| 第十三條 | 一. - (一) 土地受限補償申請書影本及其變更或補充。
- (二) 土地登記謄本。
- (三) 土地使用分區證明書（限都市計畫區內土地）。
- (四) 補償金領取分配協議書（無相關權利人者免附）。
- (五) 契約本文、附件及其變更或補充。
- (六) 依契約所提出之文件或資料。
二. - (一) 契約條款優於土地受限補償申請書及其他履約文件或資料所附記之事項。
- (二) 文件經機關審定之日期較新者優於審定日期較舊者。
- (三) 大比例尺圖者優於小比例尺圖者。
三.契約文件之一切規定得互為補充，如仍有不明確之處，以乙方解釋為準。 - (一) 契約條款優於土地受限補償申請書及其他履約文件或資料所附記之事項。
- (二) 文件經機關審定之日期較新者優於審定日期較舊者。
- (三) 大比例尺圖者優於小比例尺圖者。
四. - (一) 契約文字以中文為準。但下列情形得以外文為準：
- 國際組織、外國政府或其授權機構、公會或商會所出具之文件。
- 經乙方認定確有必要者。
- (二) 契約文字有中文譯文，其與外文文意不符者，以中文為準。其因譯文有誤致生損害者，由提供譯文之一方負責賠償。
- (三) 契約所稱申請、報告、同意、指示、核准、通知、解釋及其他類似行為所為之意思表示，以中文書面為之為原則。書面之遞交，得以面交簽收或郵寄至雙方預為約定之人員或處所。
五. 契約所使用之度量衡單位，除另有規定者外，以公制為之。 六. 除另有規定外，契約以乙方簽約之日為簽約日。 七. 契約一式正本二份，甲方及乙方各執一份，副本八份，由甲方、乙方及自來水事業中央主管機關、水資源相關基金管理委員會、本土地所在之水質水量保護區專戶運用小組、本土地所在之直轄市、縣（市）政府、鄉（鎮、市、區）公所、相關單位分別執用。副本如有誤繕，以正本為準。 |
| 第十四條 | 其他 甲方授權之代表未通曉中文者，甲方應備翻譯人員。 |
| 第十五條 | 本契約自簽約日起生效。 |